H.Jansen Assurantie Groep - Schadeformulier

Ook bij de afwikkeling van een schade kunt u bij H. Jansen Groep op deskundige begeleiding rekenen. Door het invullen van het onderstaande schadeaangifteformulier kan een schade worden aangemeld. Wij zullen vervolgens zo snel mogelijk contact opnemen om de aangifte en de vervolgstappen met u bespreken.
Verzekeringsnemer
Aanhef:	de heer mevrouw
Titel:
Voorletter(s): *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon privé: *
Telefoon Zakelijk:
Telefoon Mobiel:
E-mail adres: *
Is er recht op aftrek B.T.W.:	Ja Nee
Verzekering
Soort Verzekering
Aansprakelijkheidsverzekering:
Inboedelverzekering:
Woonhuisverzekering:
Rechtsbijstand:
Kostbaarhedenverzekering:
Reisverzekering:
Ongevallen:
Anders:
Gegevens Verzekering
Polisnummer: *
1. Melding schade
Is de schade gemeld?:	Ja Nee
Zo ja, wanneer?:
en aan wie?:
2. Elders verzekerd
Bent u elders verzekerd tegen deze schade?:	Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?:
Verzekerd bedrag:
Polisnummer:
Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (bv. sieraden, postzegels e.d.):	Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?:
Verzekerd bedrag:
Polisnummer:
3. Schade
Schadedatum: *	Now
Tijd: *
Plaats schade:
Adres schade:
Zijn er sporen van braak?:	Ja Nee
Oorzaak van de schade:
Omschrijving van de toedracht:
Verzekerd bedrag:
Polisnummer:
4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen; Merk type (eventueel op volgnr. op polis) bouwjaar aankoopdatum, aankoopbedrag, schatting schade enz.
Glas / Kunstof:	Enkel Dubbel
Is het glas gebroken en/of anderzins defect?:	Ja Nee
En zo ja, waaruit bestaat de schade?:
Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort?:	Ja Nee
Nieuwe glassoort:
Werden er noodvoorzieningen aangebracht?:	Ja Nee
Zo ja, voor welk bedrag?:
Is het pand bewoond?:	Ja Nee
5. Herstelbaar
Is de schade herstelbaar?:	Ja Nee
Voor welk bedrag?:
6. Wie voert de reparatie uit?
Naam:
Adres:
Postcode plaats:
Telefoonnummer:
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?:
Is de reparatie reeds uitgevoerd?:	Ja Nee
Voor welk bedrag?:
7. Door wie is de schade veroorzaakt?
Naam:
Adres:
Postcode plaats:
Geboorte datum:
In welke relatie staat deze tot u? (Familie, diensverband o.i.d.):
Zijn er mede schuldigen?:	Ja Nee
Zo ja, naam adres geboortedatum:
Waarmee werd de schade veroorzaakt?:
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?:
8. Aangifte
Bij welke instantie werd aangifte gedaan?:	Gemeente- Rijks- Militairepolitie
Datum:	Now
Welk bureau:

9. Wie waren getuigen toen het gebeurde?
10. Verhaalbaar
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?:	Ja Nee
Zo ja, naam adres en telefoonnummer:
Waarom meent u dat?:
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd?:
11. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid). Ontvangen brieven, nota's en dergelijke toesturen aan bedrijf is noodzakelijk!
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?
Partculier:
Zakelijk:
Welke schade werd toegebracht?
Persoonlijk letsel:
Materiele schade:
Wie is de benadeelde? (Naam, adres, telefoonnummer, geboortedatum):
Bank/gironummer benadeelde:
Heeft de benadeelde recht op aftrek B.T.W.?:	Ja Nee
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker? (familie, dienstverband o.i.d.):
Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van het letsel en/of de materiele schade?:
Waar bevindt zich de getroffene? (naam en adres instelling):
Is deze benadeelde zelf tegen de schade verzekerd?:	Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij?:
Polisnummer:
Is de schade daar gemeld?:	Ja Nee
Door verzending van dit formulier verklaart u - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schadeformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Aan de maatschappij verstrekte en eventueel nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoons-registratie. Op deze registratie is een privacy regeling van toepassing. Deze registratie is aangemeld bij de registratiekamer. (Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder op ons kantoor ter inzage.) De verstrekte gegevens worden doorgegeven aan Informatikum Services, die het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen beheert. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. (Een afschrift van het formulier van aanmelding kan schriftelijk worden opgevraagd via onze maatschappij.
Te:
Datum:	Now

Schadeformulier

Verzekeringsnemer

Verzekering

Gegevens Verzekering