Schadeformulier

Ook bij de afwikkeling van een schade kunt u bij H. Jansen Groep op deskundige begeleiding rekenen. Door het invullen van het onderstaande schadeaangifteformulier kan een schade worden aangemeld. Wij zullen vervolgens zo snel mogelijk contact opnemen om de aangifte en de vervolgstappen met u bespreken.

Schadeformulier

Verzekeringsnemer


Verzekering


Gegevens verzekering


1. Melding schade

2. Elders verzekerd

3. Schade

4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

5. Herstelbaar

6. Wie voert de reparatie uit?

7. Door wie is de schade veroorzaakt?

8. Aangifte

9. Getuigen

10. Verhaalbaar

11. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid). Ontvangen brieven, nota's en dergelijke toesturen aan bedrijf is noodzakelijk!
  • Door verzending van dit formulier verklaart u 

    - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
    - dit schadeformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
    - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

    Aan de maatschappij verstrekte en eventueel nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoons-registratie. Op deze registratie is een privacy regeling van toepassing. Deze registratie is aangemeld bij de registratiekamer. (Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder op ons kantoor ter inzage.)
    De verstrekte gegevens worden doorgegeven aan Informatikum Services, die het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen beheert. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. (Een afschrift van het formulier van aanmelding kan schriftelijk worden opgevraagd via onze maatschappij.

Velden met een * zijn verplicht